Kortikosteroidi, moćni, ali i opasni lekovi .

Kortikosteroidi su moćni lekovi koji mogu da poboljšaju simptome i dovedu do neverovatnih rezultata u lečenju velikog broja bolesti, ali i do teških neželjenih posledica




Za svoja istraživanja hormona kore nadbubrežne žlezde koja su potom dovela do izolovanja kortizola, naučnici Tadeuš Rajhštajn, Edvard Kalvin Kendal i Filip Šovalter Henč dobili su 1950. godine Nobelovu nagradu. Danas se uveliko zna da su svi hormoni kore nadbubrežne žlezde steroidni molekuli i da je njihov zajednički prekursor holesterol.

Najznačajniji hormoni te žlezde su aldosteron, kortizol i androgeni. Kortikosteroidi se dele na one s glukokortikoidnom i mineralokortikoidnom aktivnošću. Mineralokortikoidi, od kojih je najvažniji aldosteron, u distalnim tubulima bubrega povećavaju reapsorpciju jona natrijuma i istovremeno sekreciju jona kalijuma. Glavna mineralokortikoidna aktivnost jeste održavanje balansa tečnosti i elektrolita.

Kortizol je najvažniji glukokortikoid. Aktivan je samo kao slobodan molekul, a dnevno se kod zdravih osoba luči oko 10 mg kortizola. Lučenje se povećava i do 10 puta u stanjima stresa, potom u ranim jutarnjim časovima, pred buđenje i neposredno posle obroka.

Kortizol inhibira glikolizu, povećava sintezu glikogena u toku gladovanja, nivo glukoze u krvi i pospešuje glikoneogenezu u jetri, kao i lipolizu i proteolizu u mišićnom i masnom tkivu. Svrha delovanja kortizola između dva obroka jeste da obezbedi dovoljne količine glukoze u krvi, neophodne za ishranu mozga.

Pored ovih metaboličkih efekata, kortizol ispoljava i antiinflamatorno, antiedematozno, imunosupresivno i antineoplastično dejstvo. Smanjuje broj limfocita, eozinofila, bazofila i monocita, a dovodi do porasta broja neutrofila, trombocita i eritrocita u krvi. Katabolički deluje na vezivno, koštano, mišićno, masno tkivo i na kožu. Povećana koncentracija tog hormona u krvi može dovesti do nesanice i euforije. Značajnu ulogu ima i u sazrevanju surfaktanta u plućima fetusa.

Budući da su dejstvo i uloge kortikosteroida u našem organizmu višestruki, nije ni čudo što se sredinom XX veka smatralo da kortikosteroidi imaju čarobnu moć. Tako je na klinici Majo u Minesoti, 1948. godine grupa pacijenata koji su imali artritis dobijala injekcije kortikosteroida, a rezultati su bili toliko poboljšani da se verovalo da je artritis izlečen.

Sintetisan je veliki broj preparata s glukokortikoidnim delovanjem koji se upotrebljavaju oralno, parenteralno, inhalaciono i dermalno. Od kortikosteroida za sistemsku primenu najviše se koriste: prednizon (oralno), prednizolon (oralno, parenteralno), metilprednizolon (oralno i parenteralno), deksametazon (oralno i parenteralno), betametazon (parenteralno), flukortolon (oralno), triamcinolon (oralno, parenteralno), hidrokortizon (oralno, parenteralno) i drugi.

Hidrokortizon i kortizol imaju glukokortikoidno dejstvo i relativno visoku mineralokortikoidnu aktivnost, pa su zato nepogodni za dugotrajnu upotrebu, ali su veoma korisni u urgentnim stanjima, kao i u supstitucionoj terapiji.

Zahvaljujući srednje dugom dejstvu i malom efektu na retenciju natrijuma, metilprednizolon, prednizolon i prednizon jesu lekovi izbora za hroničnu sistemsku terapiju radi postizanja antiinflamatornog ili imunosupresivnog efekta. Deksametazon i betametazon su potentni lekovi, pogodni u slučajevima kada je efekat retencije natrijuma nepoželjen (npr. edem mozga kod kancera).

Kortikosteroidi su značajni u lečenju različitih bolesti, ali stupaju i u interakcije s mnogim lekovima, na šta treba obratiti pažnju prilikom njihovog propisivanja.

Svi lekovi koji indukuju mikrozomalne enzime jetre istovremeno ubrzavaju i metabolizam deksametazona. Istovremena primena induktora hepatičkih mikrozomalnih enzima kao što su barbiturati, karbamazepin, fenitoin, pirimidon ili rifampicin smanjuje dejstvo sistemskih kortikosteroida, pa se može ukazati potreba za prilagođavanjem doze kortikosteroida.

Aminoglutetimid i efedrin takođe ubrzavaju metabolizovanje ove grupe lekova.

Inhibitori CYP 3A4, eritromicin, ketokonazol, itrakonazol, oralni kontraceptivi ili ritonavir usporavaju metabolizovanje kortikosteroida, čime se povećava njihova koncentracija u plazmi. Ketokonazol može da inhibira sintezu adrenalnih kortikosteroida i može da izazove adrenalnu insuficijenciju u toku ukidanja kortikosteroida.

Primena kortikosteroida s diureticima kao što su tiazidi ili furosemid, može dovesti do prekomerenog gubitka kalijuma. Povećani rizik od hipokalijemije postoji i pri istovremenoj primeni s amfotericinom B ili bronhodilatatorima kao što su ksantini ili β2-agonisti.


Istovremena primena kortikosteroida i nesteroidnih antiinflamatornih lekova može dovesti do povećane incidencije gastrointestinalnog krvarenja i ulceracija. Oprez je neophodan u slučaju istovremene primene sa aspirinom kod bolesnika s hipoprotrombinemijom. Kortikosteroidi mogu sniziti koncentraciju salicilata u serumu.

Ti lekovi, takođe, mogu izmeniti odgovor na terapiju oralnim antikoagulansima, a potrebe za antidijabeticima i antihipertenzivima mogu biti povećane. Protrombinsko vreme treba često kontrolisati kod pacijenata koji dobijaju istovremeno kortikosteroide i kumarinske antikoagulanse, zbog prijavljenih slučajeva izmenjenog odgovora na terapiju antikoagulansima.

Studije su pokazale da je uobičajeni efekat prilikom uvođenja kortikosteroida inhibicija odgovora na kumarinske antikoagulanse.

• Studije na zdravim dobrovoljcima pokazale su da diltiazem smanjuje klirens metilprednizolona.
  
• Kortikosteroidi mogu umanjiti efekat antiholinesteraza kod miastenije gravis.
  
• Treba ih oprezno primenjivati s talidomidom, jer su prijavljeni slučajevi toksične epidermalne nekrolize pri istovremenoj primeni.
  
• Kortikosteroidi mogu prouzrokovati lažno negativne rezultate nitroblue tetrazolium testa za sistemske bakterijske infekcije. Mogu dovesti i do supresije reakcija kod kožnih testova.
  
• Mogu da izazovu porast glukoze u krvi. Nivo šećera u krvi dijabetičara mora se pratiti, naročito ukoliko se u terapiju uvedu kortikosteroidi, kada se ukinu ili im se promeni doza.
  
• Istovremena primena s lekovima za tiroidnu žlezdu dovodi do smanjenja metaboličkog klirensa adrenokortikoida kod hipotiroidnih, a povećanja kod hipertiroidnih pacijenata. Promene u statusu tiroidee mogu da zahtevaju prilagođavanje doze adrenokortikoida.
  
• Postoje izveštaji u kojima je zabeleženo osetno i postojano povećanje plazma koncentracije kortikosteroida nakon pušenja.
  

Uprkos brojnim interakcijama i neželjenim dejstvima, kortikosteroidi su i dalje veoma značajna grupa lekova i stoga je potrebno da se ta neželjena dejstva svedu na minimum tako što će se koristiti najmanja efikasna doza, najkraće moguće vreme, i dnevne potrebe, kad god je to moguće, davati kao jedna jutarnja doza svakog drugog dana.

Doza se smanjuje postepeno do prestanka terapije, jer se tokom dugotrajnog lečenja može razviti adrenalna kortikalna atrofija koja može da traje i godinama nakon prestanka tretmana. Povlačenje kortikosteroida posle prolongirane terapije mora uvek biti postepeno da bi se izbegla akutna adrenalna insuficijencija. Terapiju treba ukidati nedeljama ili mesecima, u zavisnosti od doze i trajanja tretmana.


U nekim zemljama, na primer u Velikoj Britaniji, pacijenti koji su na terapiji sistemskim kortikosteroidima dobijaju karton (steroid treatment card) kao podsetnik i njima i lekarima kako da se ponašaju da bi terapija tom grupom lekova bila što bezbednija i efikasnija.

Treba znati da je tokom terapije kortikosteroidima smanjen odgovor antitela i da to može uticati na odgovor pacijenta na vakcine. Kontraindikovano je davanje živih virusnih vakcina kod osoba koje primaju imunosupresivne doze kortikosteroida, kao i tokom prva tri meseca posle terapije. Pacijente treba savetovati da izbegavaju kontakt sa osobama koje imaju varičele i herpes zoster.

Moguć je i poremećaj u menstrualnom ciklusu i to treba predočiti ženama.

Prilikom sistemske upotrebe kortikosteroida povećava se mogućnost nastanka teških psihijatrijskih neželjenih reakcija, pri čemu se simptomi javljaju nekoliko dana ili nedelja nakon početka terapije. Rizik je veći prilikom primene većih doza, ali se reakcije povlače posle smanjenja doze ili prekida terapije.

Budući da kortikosteroidi mogu da dovedu do stomačnih tegoba, preporučuje se da se uzimaju s hranom i da dijeta bude bogata proteinima jer ti lekovi mogu dovesti do gubitka proteina. Takvu dijetu ne treba primenjivati pre konsultacije s lekarom.

Kortikosteroidi su moćni lekovi koji mogu da poboljšaju simptome i da dovedu do neverovatnih rezultata u lečenju velikog broja bolesti, ali i do teških, neželjenih posledica. Neophodna je saradnja s lekarom kako bi se neželjena dejstva svela na najmanju moguću meru i postigli odgovarajući efekti, često od životnog značaja.

izvor